一、請問您最近三個月內(nèi)在哪一家醫(yī)院就診過？

二、您的就診類型是？

三、您采用的是哪一種掛號方式？

四、如果您是窗口掛號，排隊掛號的時間大約為多少分鐘？

五、此醫(yī)院掛號是否方便？

六、掛號服務人員對您是否尊重 ？

七、掛號服務人員是否仔細傾聽您講話 ？

八、醫(yī)生對您是否尊重 ？

九、醫(yī)生是否仔細傾聽您講話？

十、醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？

十一、護士對您是否尊重？

十二、護士是否仔細傾聽您講話？

十三、護士是否用您聽得懂的方式解釋問題？

十四、醫(yī)院內(nèi)的路標和指示是否明確？

十五、您對醫(yī)院服務設施的整體印象如何？（比如座椅、電梯、飲水設備）

十六、醫(yī)院的廁所是否清潔無異味 ？

十七、醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診、掛號、診室、檢查、收費等部門的樓層、距離）

十八、診療過程中，醫(yī)務人員是否注意保護您的隱私？（如檢查時是否拉上幕簾）

十九、看病期間，您的抱怨和不滿能否及時得到回應？

二十、您認為哪一個數(shù)字最能代表您對此醫(yī)院的整體評價？（1代表最差，10代表最好）

二十一、您是否會向親友推薦這家醫(yī)院？

二十二、您看病的科室（若有多個請?zhí)畹谝粋€）

二十三、您掛號的類型是

二十四、您的性別是

二十五、您的年齡是多少歲

二十六、您的最高學歷是

二十七、您本次就診費用的支付方式是

二十八、您的病案號（選填）

二十九、您的手機號（選填）